Flohbedingter Typhus

Wöchentlich / 4. August 2023 / 72(31);838–843

Jemma Alarcón, MD1.2; Armine Health, MPH2; Zuelma A. Contreras, PhD2; Van P. Ngo, MPH2; Ann Carpenter, DVM1; Jill K. Hacker, PhD3; William S. Probert, PhD3; Dawn Terashita, MD2; Sharon Balter, MD2; Umme-Aiman ​​​​Halai, MD2 (Siehe Autorenzugehörigkeiten)

Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?

Flohtyphus, eine durch Rickettsia typhi verursachte vektorübertragene Zoonose, ist eine mittelschwere, aber selten tödliche Krankheit.

Was wird durch diesen Bericht hinzugefügt?

Die Zahl der Fälle von Flohtyphus im Los Angeles County (LAC), Kalifornien, stieg von 31 im Jahr 2010 auf 171 im Jahr 2022. Im Jahr 2022 ereigneten sich drei damit verbundene Todesfälle bei Erwachsenen in LAC mit Vorerkrankungen; Zu den schweren Manifestationen gehörten hämophagozytische Lymphohistiozytose, Myokarditis und septischer Schock.

Was sind die Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheitspraxis?

Gesundheitsdienstleister sollten bei Patienten mit kompatiblen Symptomen, die in Gebieten mit endemischen Krankheiten leben oder dorthin reisen oder Reservoirtieren ausgesetzt sind, den Verdacht auf durch Floh übertragenen Typhus haben. Der sofortige Beginn einer Doxycyclin-Therapie ist von entscheidender Bedeutung. Die Überwachung des Flohbefalls durch Nagetiere, Opossums, freilaufende Katzen und Hunde sowie die Anzahl der infizierten Flöhe ist erforderlich, um die Krankheitsökologie zu verstehen und Interventionen zur Vorbeugung von Krankheiten beim Menschen effizienter zu steuern.

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Flohtyphus (auch als Mäusetyphus bekannt), eine weit verbreitete, durch Rickettsia typhi verursachte, vektorübertragene Zoonose, ist eine mittelschwere, aber selten tödliche Krankheit; Bei Patienten, die Doxycyclin erhalten, beträgt die Sterblichkeitsrate <1 %. Flohtyphus ist in Kalifornien eine meldepflichtige Erkrankung. Seit 2010 nehmen die gemeldeten Fälle von flohbedingtem Typhus im Los Angeles County zu, wobei die höchste Zahl (171) im Jahr 2022 gemeldet wurde. Von Juni bis Oktober 2022 erfuhr das Los Angeles County Department of Public Health von drei Todesfällen im Zusammenhang mit flohbedingtem Typhus. Dieser Bericht beschreibt das klinische Erscheinungsbild, den Krankheitsverlauf und die Methoden zur Diagnose von Flohtyphus in diesen drei Fällen. Zu den schweren durch Flöhe übertragenen Typhus-Manifestationen gehörten unter diesen Fällen hämophagozytische Lymphohistiozytose, ein seltenes Immunhyperaktivierungssyndrom, das im Rahmen einer Infektion auftreten kann; Myokarditis; und septischer Schock mit disseminierter intravaskulärer Koagulation. Für Präventions- und Behandlungsbemühungen ist ein stärkeres Bewusstsein der Gesundheitsdienstleister und der öffentlichen Gesundheit für die Prävalenz und den Schweregrad von durch Floh übertragenem Typhus und für die Bedeutung einer frühzeitigen Doxycyclin-Therapie von entscheidender Bedeutung.

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Flohtyphus wird von infizierten Flöhen durch Inokulation von Flohkot in die Flohbissstelle, eine Hautabschürfung oder Schleimhäute übertragen (1). Der Orientalische Rattenfloh (Xenopsylla cheopis), ein Rattenparasit, ist der historische Überträger (2). Der Katzenfloh (Ctenocephalides felis), dessen Hauptwirt die Hauskatze ist (der aber auch auf Opossums, Hunden und Ratten vorkommt), ist der vorherrschende Überträger in Vorstadtgebieten der Vereinigten Staaten* (3). Zu den Anzeichen und Symptomen von durch Floh übertragenem Typhus gehören Fieber, Kopfschmerzen, ein Handflächen- und Sohlenausschlag, Hepatitis und Thrombozytopenie (4). Ungefähr ein Drittel der infizierten Patienten benötigt eine Intensivbehandlung wegen assoziierter aseptischer Meningitis, Krampfanfällen, Atemnotsyndrom bei Erwachsenen oder septischem Schock (4); Bei Patienten, die eine Doxycyclin-Therapie erhalten, liegt die Sterblichkeitsrate jedoch bei <1 % (5). Die meisten aktuellen Fälle in den Vereinigten Staaten werden in Kalifornien, Hawaii und Texas identifiziert (4). Im Zeitraum 1985–2015 verliefen von 3.048 durch Flöhe übertragenen Typhus-Fällen in Texas 11 (0,4 %) tödlich (6). Die Krankheit ist im Los Angeles County (LAC) endemisch und in Kalifornien besteht Meldepflicht (Abbildung). Vor 2022 wurde der jüngste durch Floh übertragene Typhus-Todesfall in LAC im Jahr 1993 gemeldet.

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Im Rahmen der Überwachung von durch Floh übertragenem Typhus in LAC werden für alle gemeldeten Fälle mit mutmaßlichen oder bestätigenden Labornachweisen einer Infektion eine retrospektive Überprüfung der Krankenakten und Befragungen von Fällen oder Angehörigen durchgeführt. Ein vermuteter Fall von flohbedingtem Typhus umfasst den Nachweis von R. typhi-Immunglobulin (Ig) G-Antikörpern mit Titern ≥ 1:128 oder IgM-Titern ≥ 1:256 durch einen indirekten Immunfluoreszenz-Antikörpertest aus Proben, die innerhalb von 60 Tagen nach Ausbruch der Krankheit entnommen wurden.† Zusätzliche Tests wurden durchgeführt durchgeführt im Labor für Virus- und Rickettsienerkrankungen des kalifornischen Gesundheitsministeriums für schwere oder tödliche Fälle sowie für Fälle, bei denen die klinischen Kriterien erfüllt waren, die Antikörpertiter jedoch unter den Schwellenwerten der Falldefinition lagen. Es wurden zwei Arten von Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktionstests (PCR) verwendet, einer, der eine 119 Basenpaare (bp) große Wiederholungsregion innerhalb des Gens für Oberflächenzellantigen 2 (ein Autotransporterprotein) identifizierte, oder einen am Rickettsial Zoonoses Branch am CDC, ein Assay, der 146-bp- oder 197-bp-Fragmente intergener Regionen von R. typhi amplifizierte.

Für die gemeldeten Todesfälle im Jahr 2022 wurden die Ergebnisse der Autopsie überprüft, um die Todesursache zu bestätigen. Der Test auf R. typhi-Antigene mittels einer immunhistochemischen Färbung wurde an Gewebe eines Patienten mit tödlichem flohbedingtem Typhus durchgeführt, das bei einer Autopsie gewonnen wurde (7). Diese Aktivität wurde von CDC überprüft und im Einklang mit geltendem Bundesrecht und CDC-Richtlinien durchgeführt.§

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Patient A. Im Juni 2022 wurde ein Mann im Alter von 68 Jahren, der sich als Hispanoamerikaner identifizierte, in einer Notaufnahme auf eine dreitägige Vorgeschichte von Fieber und fortschreitender Schwäche der unteren Extremitäten untersucht (Tabelle). Die Krankengeschichte umfasste diffuse Lymphadenopathie, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2 und eine periphere Gefäßerkrankung, die durch ein chronisches Geschwür am linken Fuß kompliziert wurde. Er litt an Anämie und erhöhten Leberenzymen und wurde mit der Diagnose Sepsis ins Krankenhaus eingeliefert und mit Breitbandantibiotika behandelt. Sein geistiger Zustand verschlechterte sich und es wurde schwierig, ihn aufzuwecken. Am 8. Krankenhaustag litt er unter Hypotonie und Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion und wurde auf die Intensivstation verlegt. Am nächsten Tag erlitt er ein hypoxämisches Atemversagen und wurde mechanisch beatmet; Am Tag danach benötigte er Vasopressor-Unterstützung und erhielt Stress-Steroide. Am 9. Krankenhaustag wurde bei einer Knochenmarkbiopsie eine verstreute Hämophagozytose (histiozytäre Phagozytose von roten Blutkörperchen, weißen Blutkörperchen, Blutplättchen und ihren Vorläufern) festgestellt, und am 16. Krankenhaustag erhielt er die Diagnose hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH). eine seltene Erkrankung des Immunsystems, gegen die er gemäß dem HLH-2004-Protokoll eine Chemotherapie und Infektionsprophylaxe erhielt (8). Am 18. Krankenhaustag erhielt er Doxycyclin, nachdem er ein positives Karius-Testergebnis** für R. typhi erhalten hatte. Am 24. Krankenhaustag benötigte er keine mechanische Beatmung mehr, wurde extubiert und blieb nur noch minimal ansprechbar. Am 29. Krankenhaustag erlitt er ein Multiorganversagen und wechselte zur Komfortpflege; Er starb am 30. Krankenhaustag. Der Tod wurde auf durch Floh übertragenen Typhus (HLH) und septischen Schock zurückgeführt. Zu einer möglichen Exposition gegenüber Nagetieren und Flöhen gehörten die Nähe des Zuhauses des Patienten zu einer Autobahn und Streu.

Patient B. Im August 2022 wurde eine Frau im Alter von 49 Jahren, die sich als Hispanoamerikanerin identifizierte, in einer Notfalleinrichtung auf seit zwei Tagen bestehende Kopfschmerzen und Fieber untersucht. Zu ihrer Krankengeschichte gehörten Fettleibigkeit, Bluthochdruck, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ 2. Während dieses Besuchs erhielt sie ein negatives SARS-CoV-2-Testergebnis und erhielt ein Rezept für Antihistaminika und Nasensteroide zur Behandlung einer vermuteten allergischen Rhinitis. Fünf Tage später besuchte sie eine Notaufnahme mit Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Kopf- und Rückenschmerzen. Sie erhielt intravenöse Flüssigkeiten und wurde nach Besserung der Symptome entlassen. Am nächsten Tag kehrte sie in die Notaufnahme zurück, wo festgestellt wurde, dass sie thrombozytopenisch und hypokaliämisch war und erhöhte Leberenzyme aufwies. Sie wurde mit der Diagnose Sepsis ins Krankenhaus eingeliefert; Eine Behandlung mit Breitbandantibiotika wurde eingeleitet. Am zweiten Krankenhaustag erlitt sie eine supraventrikuläre Tachykardie und zwei Episoden von Herzstillstand mit erfolgreicher Wiederbelebung. Bei der Herzkatheteruntersuchung wurde eine Stresskardiomyopathie und keine koronare Herzkrankheit festgestellt. Angesichts der Kopfschmerzen, des Fiebers und der erhöhten Transaminasen des Patienten empfahl ein Arzt für Infektionskrankheiten eine Behandlung mit Doxycyclin, die am zweiten Krankenhaustag gegen möglichen durch Floh übertragenen Typhus begonnen wurde. Anschließend erlitt der Patient ein Multiorganversagen und verstarb am dritten Krankenhaustag. Die Autopsie bestätigte Myokarditis als unmittelbare Todesursache. Die immunhistochemische Untersuchung der Typhus-Rickettsia-Gruppe zeigte eine seltene, multifokale Färbung von Rickettsien-Antigenen in Endothelzellen in kleinen Blutgefäßen des Herzens und seltener in Endothelzellen, die die sinusförmigen Räume der Leber auskleiden (Ergänzende Abbildung, https://stacks.cdc.gov /view/cdc/131262). Zu den potenziellen Flöhen gehörten auch streunende Kätzchen, die im Hinterhof des Patienten lebten.

Patient C. Im Oktober 2022 wurde ein Mann im Alter von 71 Jahren, der sich als Hispanoamerikaner identifizierte, obdachlos war und an einer Alkoholabhängigkeit litt, mit einem Krankenwagen in eine Notaufnahme gebracht, nachdem er 24 Stunden lang an derselben Stelle auf dem Boden liegend beobachtet worden war. Er war fieberhaft, desorientiert, hypotonisch, tachypnoisch und litt an Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion. Er litt an Anämie, Thrombozytopenie und einer niedrigen Anzahl weißer Blutkörperchen mit überwiegend unreifen Neutrophilen, zusätzlich zu Laktatazidose und erhöhten Leberenzymen. Er hatte einen petechialen Ausschlag an Beinen und Rumpf. Bei Verdacht auf Meningitis, Flohtyphus und Neurosyphilis wurde eine Behandlung eingeleitet. Am zweiten Krankenhaustag wurde der Patient hypoxämisch und am vierten Krankenhaustag erlitt er ein hypoxämisches Atemversagen und wurde mechanisch beatmet. Bei ihm kam es zu einem sich verschlechternden Multiorganversagen und einer disseminierten intravaskulären Gerinnung, und er wechselte zur Komfortpflege; Er starb am 5. Krankenhaustag. Die in der Sterbeurkunde aufgeführten Todesursachen waren septischer Schock in Verbindung mit Leberschock, Hyperkaliämie und Laktatazidose. Möglicherweise war der Patient in dem Lager, in dem er lebte, auch Flöhen und Nagetieren ausgesetzt.

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Die Identifizierung von drei tödlichen Fällen von durch Floh übertragenem Typhus in LAC im Jahr 2022 erfolgte vor dem Hintergrund eines deutlichen Anstiegs der LAC-Fälle in den letzten Jahren. Texas erlebt auch einen erheblichen Anstieg der Prävalenz und geografischen Verbreitung von Flohtyphus (4). Obwohl Berichte über HLH bei Patienten mit R. typhi-Infektion selten sind (9), verdeutlichen diese drei durch Flöhe übertragenen Typhus-Todesfälle die Bandbreite potenziell schwerwiegender Manifestationen dieser Infektion, darunter HLH, Myokarditis und septischer Schock mit disseminierter intravaskulärer Koagulation. Eine aktuelle Studie ergab eine Sterblichkeitsrate von <1 % (6); in LAC lag die Sterblichkeitsrate im Jahr 2022 bei 1,8 %. Es ist wahrscheinlich, dass angesichts des Gesamtanstiegs der Fälle mehr Personen mit schwerer Erkrankung und Todesfällen identifiziert wurden. Darüber hinaus wiesen alle drei Patienten Komorbiditäten auf, die sie einem erhöhten Risiko für schwere Erkrankungen aussetzen könnten. Eine Veränderung der Pathogenität von R. typhi ist zwar möglich, wurde jedoch nicht dokumentiert und muss überwacht werden.

Ein möglicher Grund für den beobachteten erheblichen Anstieg der durch Flöhe übertragenen Typhusfälle in Vorstadtgebieten ist die Verbreitung des Katzenflohs (Ctenocephalides felis), eines häufig vorkommenden, nicht selektiven Parasitenüberträgers, der sowohl freilaufende als auch Haustiere befällt (4). Ein weiterer möglicher Grund könnte eine Zunahme der Nagetierreservoirs in städtischen und vorstädtischen Gebieten in LAC sein. Die Tatsache, dass Flohtyphus keine landesweit meldepflichtige Krankheit mehr ist, stellt die Überwachung in den gesamten Vereinigten Staaten vor Herausforderungen.†† R. typhi-induzierte Myokarditis wurde in Gebieten mit endemischer Übertragung gemeldet (10) und sollte bei der Beurteilung eines Patienten mit akuter Koronarerkrankung berücksichtigt werden Syndrom (ein Zustand, der aus einer plötzlichen Verringerung des Blutflusses zum Herzen resultiert) und eine ungeklärte fieberhafte Erkrankung in einem solchen Bereich.

Alle drei in diesem Bericht beschriebenen tödlichen Fälle wiesen positive molekulare Testergebnisse auf R. typhi auf, die eine kürzlich durch Flöhe übertragene Typhusinfektion bestätigten. Kommerzielle R. typhi-PCR-Tests sind nicht verfügbar, und die Bestätigung von Flohtyphus beruht auf dem Nachweis eines vierfachen Anstiegs der IgG-Antikörpertiter von der akuten bis zur postkonvaleszenten Krankheitsphase.

Die Ergebnisse in diesem Bericht unterliegen mindestens zwei Einschränkungen. Erstens werden wahrscheinlich nur Patienten mit schwerer Erkrankung auf R. typhi getestet, und bei der Überwachung werden derzeit Patienten mit leichterer Erkrankung vermisst, die möglicherweise keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben oder diese nicht in Anspruch nehmen oder von ihrem Gesundheitsdienstleister keine Tests auf R. typhi erhalten. Zweitens wurden Patienten mit R. typhi-Infektionen nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus nicht weiterbeobachtet, was dazu führen könnte, dass einige Todesfälle aufgrund von R. typhi möglicherweise übersehen wurden.

Derzeit gibt es keinen Impfstoff zur Vorbeugung von durch Floh übertragenem Typhus. Die Verwendung von tierärztlich zugelassenen Flohbekämpfungsmitteln bei Haustieren kann das Risiko einer Flohbelastung für den Menschen verringern. Da Tests auf R. typhi im Frühstadium der Erkrankung zu nicht nachweisbaren oder niedrigen Antikörpertitern führen können und das Warten auf Rekonvaleszenztiter zwangsläufig die Bestätigung der Diagnose verzögert, sollten Gesundheitsdienstleister mit der Behandlung mit Doxycyclin beginnen, sobald der Verdacht auf durch Floh übertragenen Typhus besteht. Darüber hinaus sollten Gesundheitsdienstleister bei jedem Patienten mit Fieber, Kopfschmerzen und Hautausschlag an flohübertragenen Typhus denken, insbesondere wenn der Patient in einem Gebiet mit endemischen Krankheiten lebt oder kürzlich dorthin gereist ist oder Kontakt mit einem Reservoirtier hatte (z. B. Nagetiere, Opossums, oder Wildkatzen).§§ Die Überwachung des Nagetier-, Opossum-, Katzen- und Hundeflohbefalls und der Anzahl infizierter Flöhe ist wichtig, um die Krankheitsökologie besser zu verstehen und Interventionen zur Vorbeugung menschlicher Krankheiten effektiver zu steuern.

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Rickettsial Zoonoses Branch, CDC; Abteilung für Pathologie von Infektionskrankheiten, CDC; Labor für öffentliche Gesundheit des Los Angeles County; California Department of Public Health Center for Laboratory Science Labor für Virus- und Rickettsienkrankheiten; Monica Haw, Chantha Kath, Chris Preas, Alexa Quintana.

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Korrespondierender Autor: Jemma Alarcón, [email protected].

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1Epidemic Intelligence Service, CDC; 2Los Angeles County Department of Public Health, Los Angeles, Kalifornien; 3Kalifornisches Gesundheitsministerium.

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Alle Autoren haben das Formular des International Committee of Medical Journal Editors zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte ausgefüllt und eingereicht. Sharon Balter berichtet, sie sei Mitglied des Exekutivkomitees der California Association of Disease Controllers. Es wurden keine weiteren potenziellen Interessenkonflikte offengelegt.

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* http://www.publichealth.lacounty.gov/acd/vectortyphus.htm (Zugriff am 25. Januar 2023).

† Vom Patienten oder Gesundheitsdienstleister angegebenes Fieber und zwei oder mehr der folgenden Anzeichen oder Symptome: Kopfschmerzen, Myalgie, Hautausschlag, Übelkeit oder Erbrechen, Thrombozytopenie oder Erhöhung der Lebertransaminasen. http://publichealth.lacounty.gov/acd/Diseases/EpiForms/TyphusRep.pdf

§ 45 CFR Teil 46.102(l)(2), 21 CFR Teil 56; 42 USC Sekte. 241(d); 5 USC Sect/552a; 44 USC Sekte. 3501 ff.

¶ Personen hispanischer oder lateinamerikanischer (hispanischer) Herkunft können jeder Rasse angehören, werden jedoch als Hispanoamerikaner kategorisiert.

** Ein nichtinvasiver, schneller, zellfreier DNA-basierter Diagnosetest, mit dem Bakterien, Mykobakterien, DNA-Viren, Pilze und Protozoen im Blut identifiziert werden können. Aus der Blutprobe des Patienten isolierte Wirts- und mikrobielle zellfreie DNA wird sequenziert und anschließend mithilfe der Bioinformatik von DNA-basierten Pathogengenomen analysiert. Der Test eignet sich zur Identifizierung seltener Krankheitserreger. https://kariusdx.com/

†† https://www.cdc.gov/typhus/murine/index.html.

§§ https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/rickettsial-diseases#:~:text

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* Ohne die Städte Pasadena und Long Beach; Die Daten umfassen bestätigte, wahrscheinliche und vermutete Fälle.

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Abkürzungen: AF = Vorhofflimmern; CMV = Cytomegalovirus; DIC = disseminierte intravaskuläre Koagulation; DM = Diabetes mellitus; HLH = hämophagozytische Lymphohistiozytose; HSV = Herpes-simplex-Virus; Ig = Immunglobulin; PCR = Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion; PVD = periphere Gefäßerkrankung; SVT = supraventrikuläre Tachykardie; VRDL = Viral and Rickettsial Disease Laboratory.* Personen hispanischer oder lateinamerikanischer (hispanischer) Herkunft können jeder Rasse angehören, werden aber als Hispanoamerikaner kategorisiert.† Ergebnis innerhalb normaler Grenzen.§ Ein nichtinvasiver, schneller, zellfreier DNA-basierter Diagnosetest, der dazu in der Lage ist Identifizierung von Bakterien, Mykobakterien, DNA-Viren, Pilzen und Protozoen im Blut. Aus der Blutprobe des Patienten isolierte Wirts- und mikrobielle zellfreie DNA wird sequenziert und anschließend mithilfe der Bioinformatik von DNA-basierten Pathogengenomen analysiert. Der Test eignet sich zur Identifizierung seltener Krankheitserreger. https://kariusdx.com/¶ Wie auf der Sterbeurkunde vermerkt.

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Zitiervorschlag für diesen Artikel: Alarcón J, Sanosyan A, Contreras ZA, et al. Fleaborne Typhus–Associated Deaths – Los Angeles County, Kalifornien, 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:838–843. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7231a1.

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